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新疆维吾尔自治区阿克苏地区行政公署办公室


阿行署办〔2008〕82号


印发《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

各县（市）人民政府，地区各有关部门：
为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，地区制定了《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》，经行署研究同意，现予印发，请认真贯彻执行。

二○○八年六月二十日

阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用
结 算 办 法

第一条 为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，根据《阿克苏地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》（阿行署办发〔1999〕108号,以下简称《实施方案》），结合地区实际，制定本办法。
第二条 根据《实施方案》确定的管理范围，劳动保障行政部门是参保人员基本医疗保险制度改革的管理机构，负责基本医疗保险的行政管理工作。社会保险经办机构负责参保人员的基本医疗保险经办工作。
第三条 基本医疗保险医疗费用结算按照“以收定支、收支平衡”的原则开展，并建立基本医疗保险统筹基金风险储备金和补偿制度，实行以“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”相结合的混合式结算办法。
第四条 社会保险经办机构与定点医疗机构签订当年服务协议书，并按协议书履行双方的责任和义务。定额结算的标准、服务单元结算标准根据不同级别定点医疗机构来确定，结算内容只限住院统筹基金。住院统筹基金包括：基本医疗保险统筹基金、大病医疗救助、国家公务员医疗补助。
第五条 结算办法：
（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构结算基本医疗保险统筹基金时，应根据上年度基本医疗保险统筹基金收支情况及医疗卫生资源结构，合理确定不同等级定点医疗机构全年统筹基金费用总量。通过定额结算和服务单元的结算方式，将年费用总量分解至每月。
（二）各定点医疗机构在按照服务单元医疗费用结算时，医疗费用的统筹部分高于本服务单元限额的，超出部分由医疗机构承担；低于服务单元限额的，据实进行结算。
（三）各定点医疗机构超出年定额结算费用总量10％以内的部分，按90％进行补偿；超出年定额结算费用总量11—20％以内的部分，按80％进行补偿；超出年定额结算费用总量21—30％以内的部分，按70％进行补偿；超出年定额结算费用总量30％以上的部分，仍按70％进行补偿，其余部分由各定点医疗机构自行承担。以上均实行分段计算。
第六条 结算程序：
（一）社会保险经办机构应根据当年基本医疗保险统筹基金的预算收入总量，预留10％的风险储备金，然后根据历年异地人员就医、本地现金结算和定点医疗机构业务结算量等进行本年度基本医疗保险统筹基金的分配。
（二）在结算个人账户资金时，应从基本医疗保险个人账户资金中支付给定点医疗机构或定点零售药店。异地安置参保人员在外地住院的，参保人员因公出差或学习、常驻外地工作、批准探亲在外因病住院的，符合转诊、转院规定住院的，其它符合规定的医疗保险费用，由参保人员先行垫付后，由当地医改办按规定进行报销。
第七条 为确保基本医疗保险费用结算快捷、准确、安全、有效，社会保险经办机构与各定点医疗机构应严格执行医疗费用结算程序。
（一）社会保险经办机构应根据“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”，编制基本医疗保险基金收支总量预算，并于每年1月20日前报劳动保障行政部门、财政部门审核、批准。
（二）定点医疗机构每月10日前将上月基本医疗保险、大病医疗救助、公务员医疗补助统筹基金支出费用报表及相关资料报社会保险经办机构审核，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（三）参保人员在定点医疗机构门诊就医，在定点零售药店购药，由参保人员凭医疗保险证直接与定点医疗机构、定点零售药店结算，所需费用从个人医疗账户中划账，个人医疗账户余额不足支付的，由参保人员本人现金支付。
（四）定点医疗机构、定点零售药店将支付的门诊医疗费用在微机中单独记账，每月10日前将医疗保险费用支出报表及相关资料，报社会保险经办机构审核后，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（五）对各定点医疗机构每月扣减的预留金：按照月定额加服务单元的统筹基金与门诊个人账户支出总额的10%作为预留金，超出月定额加服务单元的部分暂不支付。
对各定点零售药店每月扣减的预留金：按照门诊个人账户支出总额的10%作为预留金。
（六）预留金的返还直接与定点医疗机构、定点零售药店年终考核结果挂钩。年终考核得分在90分以上（含90分）的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全额返还；年终考核得分在89—70分的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低二个百分点；年终考核得分在70—60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低3个百分点；年终考核得分在60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全扣并取消资格（具体详见《地直本级定点医疗机构管理考核暂行办法》（阿行署发〔2007〕69号））。
第八条 社会保险经办机构应与各定点医疗机构签订协议，明确基本医疗保险统筹基金的总量指标、医疗服务质量管理指标等，并按协议实施双方的责任、义务。
第九条 在一个基本医疗保险统筹基金决算年度后，由社会保险经办机构及时根据对各定点医疗机构下达的年度总量指标，按照本办法的有关规定进行核算和补偿，核算和补偿方案报劳动保障和财政部门备案。
第十条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、有效治疗，不得以任何理由推诿和拒绝参保病人就医，逐步建立参保人员双向转诊和选择定点医疗机构就医制度。
第十一条 劳动保障行政主管部门及社会保险经办机构应定期或不定期对定点医疗机构医疗费用结算指标的运行情况进行监督检查，及时通报检查的情况并提出调整意见。
第十二条 基本医疗保险统筹基金决算年度为当年7月1日至第二年的6月30日。
第十三条 本办法由地区劳动和社会保障局负责解释。
第十四条 本办法自发布之日起执行。本办法施行前制定的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
第十五条 各县（市）可参照本办法执行。

内蒙古自治区人民政府


内蒙古自治区城市居民最低生活保障暂行办法
内蒙古自治区人民政府



第一章 总 则
第一条 根据国家和自治区的有关政策，为了保障全区城市（城市包括旗县所在地镇及建制镇，下同）低收入居民的基本生活，维护社会稳定，促进经济和社会发展，结合我区实际，制定本办法。
第二条 本办法所规定的城市居民最低生活保障制度，是指对收入低于当地最低生活保障标准的城市居民实行差额救助的社会救济制度。
第三条 建立城市居民最低生活保障制度，遵循的主要原则是：
（一）保障城市居民最低生活需要；
（二）保障水平应与经济、社会发展水平相适应；
（三）最低生活保障与完善各项社会保障内容相结合，与扶困、再就业工程等相结合；
（四）促进最低生活保障对象自谋职业，自助自立，摆脱贫困。
第四条 自治区各级民政部门负责本行政区域内城市居民最低生活保障制度工作的组织和实施。街道办事处、镇政府在市辖区（旗、县、市）民政部门的指导下负责最低生活保障制度工作的具体实施。

第二章 工作职责
第五条 民政部门职责
（一）组织调查研究，制定本辖区城市居民最低生活保障制度规范性文件和具体政策，提出城市居民最低生活保障制度工作发展规划和具体实施步骤，组织、落实城市居民最低生活保障制度工作，并定期向当地政府和上级主管部门汇报；
（二）拟定各地居民最低生活保障标准；
（三）协助财政部门管理好本级城市居民最低生活保障金；
（四）指导、督促、检查辖区内城市居民最低生活保障制度的落实工作；
（五）编制本辖区当年居民最低生活保障金的收支计划及年终支出、决算，报财政部门审核批准；
（六）负责本辖区居民最低生活保障制度工作的行政复议工作；
（七）负责有关部门工作的协调；
（八）组织、协调、指导各种社会力量开展社会扶贫济困工作；
（九）负责本辖区城市居民最低生活保障制度计算机网络管理、统计汇总；
（十）负责本辖区实施城市居民最低生活保障制度工作人员的业务培训。
第六条 各有关部门职责
（一）各地区企业转制主管部门应在企业转制分流人员时，将低于当地最低生活保障标准的下岗、失业人员名单提供给当地民政部门；
（二）财政部门要落实本年度保障资金，审核批准当年民政部门编报的预算和决算，配合审计等有关部门加强对保障资金的监督、检查，使有限的资金发挥作用。各类财政性资金和社会集资，均由财政部门专项管理，并建立各项财务制度；
（三）房管部门对租用公房的保障对象减收一定比例的房租；
（四）教育部门对保障对象子女入学减收一定比例的学、杂费；
（五）工商部门对自谋职业的保障对象在收取管理费、登记注册费、技术咨询费时给予一定比例的优惠，税务部门在政策允许的范围内适当减免税收；
（六）劳动部门对保障对象优先推荐就业；
（七）人事、统计、物价、卫生等有关部门要发挥本部门的职能，积极支持、密切配合民政部门搞好当地城市居民最低生活保障制度的实施工作。
第七条 街道办事处（镇政府）职责
（一）按照区（旗、县、市）民政局制定的实施意见和工作要求，组织、落实城市居民最低生活保障制度工作；
（二）对申请者的收入情况、生活困难程度进行调查核实，并签署初审意见上报区（旗、县、市）民政局；
（三）负责对城市居民最低生活保障对象的定期审核；
（四）为居民提供咨询服务；
（五）组织发放居民最低生活保障资金和物品；
（六）调查、处理骗取、冒领城市居民最低生活保障款物的违纪、违法行为；
（七）负责辖区内居民最低生活保障制度档案管理、统计报表工作；
（八）组织、协调、指导各种社会力量开展社会扶贫济困活动；
（九）为有劳动能力的保障对象提供就业或技能培训。
第八条 居委会受街道办事处、镇政府委托作好以下工作：
（一）接受居民的申请，组织对保障对象的调查摸底和初步审查上报工作；
（二）负责保障对象的张榜公布，收集群众意见；
（三）组织保障对象及时领取保障款物；
（四）为居民提供咨询服务；
（五）负责对城市居民最低生活保障对象的定期审核。

第三章 保障对象
第九条 最低生活保障对象是指城市非农业户口家庭人均月收入低于当地最低生活保障标准的城市居民，主要是以下三类人员：
（一）无生活来源，无劳动能力，无法定赡养人或抚养人的居民；
（二）领取失业救济金期间或失业救济期满仍未能重新就业，家庭人均收入低于最低生活保障标准的居民；
（三）在职人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费后，以及退休人员领取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低保障标准的居民。

第四章 保障对象家庭收入的计算
第十条 本办法所称的家庭收入是指家庭中具有法定赡养、扶养、抚养关系，共同生活的全体人员收入的总和，包括以下内容：
（一）各类工资、奖金、津贴、补贴和各种劳动收入；
（二）继承、接受赠与以及利息、红利、有价证券等收入；
（三）养老金、赡养费和抚养费；
（四）各项优惠政策所减免的费用；
（五）其它应计入的家庭收入。
第十一条 凡上述家庭收入不稳定时，均按申请时前六个月收入的平均数计算，凡上述收入属一次性收入的，将其分摊到六个月计算。
第十二条 本办法第五条中第一类保障对象如其原来享受的生活救济标准高于最低生活保障标准的，则按原救济标准发放。
第十三条 下列收入之一不计入家庭收入：
（一）根据国家有关规定享受特殊待遇的优抚对象的抚恤金等；
（二）对国家做出突出贡献后，县以上政府给予的一次性奖励；
（三）独生子女费、丧葬费等。

第五章 保障标准
第十四条 最低生活保障标准的确定，要坚持需要与可能兼顾的原则，既要保障最低生活需要，又有利于克服依赖思想的原则，综合参考下列因素：
（一）当地人均实际生活水平；
（二）维持当地最低生活水平所必需的费用；
（三）物价指数；
（四）经济发展水平和财政状况；
（五）与其它各项社会保障标准相衔接（包括失业救济标准，退休职工基本养老金发放标准，在职人员最低工资标准和下岗职工基本生活费标准等）。
第十五条 最低生活保障标准由当地民政部门会同当地财政、统计、物价等部门制定，经当地人民政府批准后向社会公布执行，其标准应根据当地生活必需品的价格变化和人民生活水平的提高适时调整。在同一个城市的市区应统一标准。

第六章 保障资金
第十六条 实施城市居民最低生活保障制度所需资金，由地方人民政府列入财政预算，纳入社会救济专项资金支出科目。
第十七条 每年年底前由各级民政部门提出下一年度的预算计划（包括必要的业务管理经费），经同级财政部门审核列入预算，定期拨付，保证使用，年终决算。
第十八条 保障资金实行专帐管理，专款专用，任何单位和个人都不得改变其性质和用途。严格财务会计制度，设立专（兼）职财务人员，并向同级财政报送月报、季报、年报。
第十九条 保障资金的使用要接受财政、监察、审计部门的定期检查、审计及社会的监督。

第七章 保障金申请审批程序
第二十条 保障金的申请审批程序为：由户主向户籍所在居委会出示户口簿和本人身份证，并提出书面申请。
居委会对申请人所填报的有关情况进行调查核实，签署意见后将申请人有关材料和核实情况上报街道办事处或镇政府进行审核。
街道办事处、镇政府按规定严格核实保障对象的范围及家庭收入情况，取得有关证明材料后，签署审核意见，报送所在区（旗、县、市）民政局审批。
区（旗、县、市）民政局对申请作出批准或者不予批准的决定，凡决定批准的要张榜公布，并研究确定发放数额。凡决定不予批准的应当书面通知申请人并说明理由。

第八章 保障金发放程序
第二十一条 保障金按家庭人均收入与最低保障标准差额发放。对经批准领取保障金的家庭，其领取日期应当自作出批准决定之日的当月计算，保障金由街道办事处或镇政府定时、定点组织发放。
第二十二条 区（旗、县、市）民政局、街道办事处、镇政府或居委会要定期对领取保障金家庭的收入变动情况和实际生活水平进行审核。领取保障金的家庭应当如实反映其收入情况，接受街道办事处、镇政府或居委会的检查。

第九章 保障金变更转移程序
第二十三条 领取保障金的家庭收入状况发生变化的，应主动向居委会或街道办事处、镇政府申报，办理变更手续。本条所称的变更，是指调整保障金发放数量和停止发放保障金。
第二十四条 领取保障金家庭的户籍所在地因迁移发生变动的，应办理保障金领取转移手续，转移手续的程序各地自行确定。

第十章 法律责任
第二十五条 从事最低生活保障制度工作的人员有下列行为之一，并造成不良后果的，由其所在部门、单位或者上级机关给予行政处分，情节严重构成犯罪的，依法追究责任：
（一）滥用职权、徇私舞弊，擅自改变保障范围和保障标准的；
（二）贪污、挪用、扣压、拖欠保障金或收取贿赂的；
（三）玩忽职守，影响最低生活保障制度工作正常进行的。
第二十六条 对在领取保障金期间家庭收入等情况发生变化而不按规定办理变更手续，继续领取或多领保障金的，主管部门要对其进行批评教育，并追回其已经领取的保障金。
第二十七条 对采用虚报或者隐瞒实情、伪造和出具不实证明材料等手段骗取、冒领保障金构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第十一章 附 则
第二十八条 各地可根据本办法的精神，制定本行政区域的实施办法和细则。
第二十九条 本办法实施中的具体问题由内蒙古自治区民政厅负责解释。
第三十条 本办法自发布之日起施行。



1998年3月20日